Ja, niżej podpisany(a)¹⁾................................................................................................, (imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę albo osoby umocowanej do złożenia oświadczenia w imieniu osoby prawnej ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę)

legitymujący(a) się ...................................................................................................., (numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwa organu wydającego)
urodzony(a)...............................................(data), w ..........................................................(miejsce),
zamieszkały(a) ..........................................................................................................................(adres),
po zapoznaniu się z art. 32, ust. 4, pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku - Prawo budowlane (Dz. U. z 2003 r. Nr 207, poz. 2016, z późn. zm.),
oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka(i) nr .................... w obrębie ewidencyjnym ............................ w jednostce ewidencyjnej ................................................................
na cele budowlane, wynikające z tytułu:

1. własności,
2. współwłasności .....................................................................................................(wskazanie współwłaścicieli - imię, nazwisko lub nazwa oraz adres),
oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonywanie robót budowlanych objętych wnioskiem o pozwolenie na budowę z dnia.................................................................,
3. użytkowania wieczystego .......................................................................................,
4. trwałego zarządu²⁾ ................................................................................................,
5. ograniczonego prawa rzeczowego²⁾ ..........................................................................,
6. stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie do wykonywania robót i obiektów budowlanych²⁾........................................................................, wynikające z następujących dokumentów potwierdzających powyższe prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane³⁾ ..........................................................................
7. ...........................................................................................................................(inne).
 

Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia ............................... do reprezentowania osoby prawnej ................................................................................ (nazwa i adres osoby prawnej) upoważniające mnie do złożenia oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane w imieniu osoby prawnej.
Pełnomocnictwo przedstawiam w załączeniu.⁴⁾
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.
.............................................................(miejscowość, data)     .....................................................  (podpis(y))

_____________________
1) Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich dane.
2) Należy wskazać właściciela nieruchomości.
3) Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
4) Dotyczy wyłącznie osób posiadających pełnomocnictwo do reprezentowania osób prawnych.