. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kierownik Urzędu Rejonowego

w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Wnioskodawca:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

zam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 

Wniosek o wydanie pozwolenia na budowę

W oparciu o art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. nr 89 poz. 414) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Inwestycję zamierzam zrealizować na należącej do mnie działce budowlanej nr. . . . . . . . . . . . . . . . . .  położonej w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Podpis

Załączniki:
- projekt budowlany wraz z opiniami, uzgodnieniami i pozwoleniami wymaganymi przepisami szczególnymi,
- odpis księgi wieczystej KW nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., prowadzonej przez Sąd Rejonowy w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
- decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu nr . . . . . . . . . . . . . . . . z dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . wydana przez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
- wyrys z mapy ewidencji gruntów wraz z wykazem nazwisk i adresów właścicieli działek sąsiednich.